Aanmelding Donateur


Ik wil Donateur worden van de Vereniging van Allergie Patiënten voor minimaal 12,50 euro per jaar.
Vul het bedrag in indien het hoger dan 12,50 euro is:

Een donateur ontvangt geen kwartaalblad en kan niet deelnemen aan de Algemene Ledenvergadering.

Velden met een * zijn verplicht.

Achternaam (*)

Voornaam (*)

Adres (*)

Straatnaam en huisnummer (*)

2de Adres

Plaats (*)

Provincie

Postcode (*)

Land (*)

Uw email (*)

Telefoonnummer (10 cijfers)(*)

Hoe heeft u de V.A.P. gevonden?
InternetDokterFamilie/VriendenSpecialistApotheekAnders

Rekeningnummer (18 tekens)(*)

Geboortedatum jjjj-mm-dd (*)

captcha