Aanmelding Donateur

    Ik wil Donateur worden van de Vereniging van Allergie Patiënten voor minimaal 12,50 euro per jaar.
    Vul het bedrag in indien het hoger dan 12,50 euro is:

    Een donateur ontvangt geen kwartaalblad en kan niet deelnemen aan de Algemene Ledenvergadering.

    Velden met een * zijn verplicht.

    Achternaam (*)

    Voornaam (*)

    Adres (*)

    Straatnaam en huisnummer (*)

    2de Adres

    Plaats (*)

    Provincie

    Postcode (*)

    Land (*)

    Uw email (*)

    Telefoonnummer (10 cijfers)(*)

    Hoe heeft u de V.A.P. gevonden?
    InternetDokterFamilie/VriendenSpecialistApotheekAnders

    Rekeningnummer (18 tekens)(*)

    Geboortedatum jjjj-mm-dd (*)

    captcha