Aanmeldingsformulier


Ik wil Lid worden van de Vereniging van Allergie Patiënten voor 25 Euro per Kalender jaar en ontvang gratis het boekje "Tips van Yola"

Velden met een * zijn verplicht.

Achternaam (*)

Voornaam (*)

Adres (*)

Straatnaam en huisnummer (*)

2de Adres

Plaats (*)

Provincie

Postcode (*)

Land (*)

Uw email (*)

Telefoonnummer (10 cijfers)(*)

Hoe heeft u de V.A.P. gevonden?
InternetDokterFamilie/VriendenSpecialistApotheekAnders

Rekeningnummer (18 tekens)(*)

Hierbij geef ik de Vereniging van Allergiepatiënten toestemming mijn gegevens te gebruiken voor geanonimiseerd onderzoek met betrekking tot allergieën. Het is hiervoor van belang dat onderzoekers weten welke allergieën iemand heeft en welke leeftijd.

Geboortedatum jjjj-mm-dd (*)

Ik ben allergisch voor?

Indien een lid een nieuw lid aanbrengt, vul dan ook onderstaande gegevens in:

Lidnaam

Lidmaatschapsnummer

Eventuele opmerkingen

Ik wil graag de nieuwsbrief per E-mail ontvangen

captcha